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        年終歲末，在上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心組織開展2023年下半年全市病歷質(zhì)控“大考”中，上海天佑醫(yī)院以總分97.84的成績(jī)，位列社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)第一名，在全市包括51家三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的90家參評(píng)醫(yī)院中排名第19位，其中，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率100%。

        據(jù)悉，上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心每年上半年和下半年開展兩次病歷質(zhì)量督查。督查組成員由三甲醫(yī)院專家組成，他們對(duì)納入上海市醫(yī)療質(zhì)控體系的85家二級(jí)甲等以上公立醫(yī)院和5家社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查，并按照《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的各項(xiàng)要求，從“硬件設(shè)施、管理水平、質(zhì)量水平”三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分。在2023年兩次病歷質(zhì)控督查中，上海天佑醫(yī)院得分均在上海市同類醫(yī)院名列前茅。

        “病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標(biāo)，不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。其中，病案首頁(yè)是病案中信息最集中、核心的部分，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，同時(shí)，主要診斷編碼的正確率直接關(guān)系到醫(yī)保結(jié)算入組。”天佑醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人介紹，“天佑醫(yī)院始終重視病案質(zhì)量督查，把持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量納入常態(tài)化管理，多措并舉，切實(shí)提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。”

        天佑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每周隨機(jī)抽檢，主要是針對(duì)門急診及住院病歷書寫的及時(shí)性與規(guī)范性，包括新入院患者8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄；24小時(shí)內(nèi)完成入院錄；48小時(shí)內(nèi)完成第一次主治查房；一周內(nèi)完成第一次主任查房；普通患者至少3天一次病程錄等。每月抽查10%歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題都逐條反饋給科室，科室組織討論、學(xué)習(xí)，并對(duì)存在的不足和問題進(jìn)行跟蹤整改，避免類似的問題重復(fù)發(fā)生。病案室每日統(tǒng)計(jì)歸檔病歷的及時(shí)性。未按時(shí)歸檔、不符合規(guī)定的病歷均計(jì)入TQM考核。

        天佑醫(yī)院定期進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化各級(jí)人員病歷質(zhì)量安全意識(shí)、深化對(duì)病歷重點(diǎn)和關(guān)鍵的掌握；經(jīng)常開展病歷書寫比賽，多人在市級(jí)比賽或公司組織的病歷書寫競(jìng)賽中獲獎(jiǎng)。

        2023年3月，天佑醫(yī)院開展“病歷質(zhì)量月”活動(dòng)。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)授課，并針對(duì)病歷書寫進(jìn)行嚴(yán)格抽查和考核。一個(gè)月內(nèi)，共檢查10余場(chǎng)次，專題培訓(xùn)330人次。為深入落實(shí)上海市《病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)方案》（2023—2025年），天佑醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作小組，通過三年行動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)一步落實(shí)病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，提升病歷書寫及時(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性和完整性，助推醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。